Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales, esto significa que una herida quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. A esta situación, se puede sumar otra dimensión, caracterizada por cualquier antecedente mórbido del paciente (los antecedente psiquiátricos, la desnutrición y ciertas circunstancias socioeconómicas, como la probreza y deprivación social, se consideran premórbidos). Cuando se unen, extensión, profundidad y antecedentes patológicos previos, el resultado es una patología con magnitudes. La severidad y por tanto el pronóstico, dependerán de la gravedad de éstas tres variables y su interacción en un individuo dado.
Clasificación según la profundidad
Epidérmicas o de 1er. grado– En esta quemadura, solamente está lesionada la capa más superficial de la piel; la epidermis. No hay pérdida de continuidad de la piel, por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de ésta. Las lesiones se presentan como un área eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutáneas. Evolucionan hacia la curación espontánea en tres a cinco días y no producen secuelas. Este tipo de quemaduras se produce de forma característica por exposición prolongada al sol; Rayos Ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposición brevísima de una llama; Flash. Puede estar acompañada de algún tipo de deshidratación sistémica o de Choque térmico.
Quemaduras de 1° Grado
• No producen secuelas histológicas permanentes
• Signo cardinal; Eritema
• Síntoma Cardinal; Dolor
• Curación espontánea en 5 días
• No secuelas
Dérmicas o de 2°grado - Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneración del epitelio, por lo que es usual que también se denominen de espesor parcial. En este tipo de quemaduras la regeneración es posible a partir del epitelio glandular, Ej.: glándulas sudoríparas y sebáceas o del folículo piloso, incluso cuando existe destrucción de mucho de estos elementos.
La quemaduras de 2°grado se subdividen:
•Quemadura de espesor parcial superficial. (2° grado Superficial)
•Quemadura de espesor parcial profundo, (2°grado Profundo)
2do. Grado superficial o de espesor parcial superficial– Este tipo de quemadura sólo afecta la epidermis y el nivel más superficial de la dermis. Estas quemaduras son comúnmente producidas por líquidos calientes o por exposición breve a flamas. Característicamente, se observan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnóstico más influyente.
El área de lesión se presenta con aspecto húmedo, color rosado y gran sensibilidad a los estímulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el fenómeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del pelo, este levanta una sección de piel. Estas lesiones curan espontáneamente por reepitalización en 14 a 21 días, dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores, tal como desecación.
En este grupo, la piel conserva bastante bien su elasticidad normal, por lo que el aumento de presión tisular, secundario al edema e inflamación, rara vez obliga a realizar escarotomías
Quemaduras de 2" grado Superficial
• Afecta la epidermis y la cama más superficial de la dermis
• Las ampollas son el signo más influyente en el diagnóstico
• Doloroso al aire ambiental
• Blanquean a la presión local
• Al halar el pelo, este levanta un sección de piel
• Escaroromía no necesaria
• Remisión en 14-21 días
• Secuela de Despigmentación de la piel
Las quemaduras de 2°grado superficial producen como secuela, despigmentación de la piel. Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentación podría tender hacia la hipo o hipercoloración de la piel afectada. En el caucásico puro, la nueva piel será rosada y en el negro esta será color marrón oscuro. Gran parte de este fenómeno de despigmentación regresará a más o menos su aspecto normal en meses o incluso años. Las quemaduras de 2°grado superficial, si evolucionan de forma natural, no dejarán cicatrización en términos patológicos, como serían cicatrices hipertróficas.
2do. grado profundo o de espesor parcial profundo –Las quemaduras profundas de 2° grado abarcan las capas profundas de la dermis. Estas, comúnmente se asocian a inmersión en líquido caliente o contacto con llamas. De manera característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podría estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. El fenómeno de retorno capilar por presión en el área está disminuido en el tiempo y al halar el pelo, este se desprende fácilmente. Estas lesiones curan de forma espontánea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de tres semanas.
Si en tres semanas, y dependiendo de su magnitud, esta quemadura no cura espontáneamente es posible obtener mejores resultados y reducir la morbi-mortalidad con injertos cutáneos de espesor parcial. Las quemaduras de 2° grado profundo entran en el umbral de lesiones con criterios quirúrgicos. Además de cicatrizaciones hipertróficas, éstas quemaduras son capaces de producir contracturas articulares, llevando a grados variables de disfunciones músculo esqueléticas.
Quemadura de 2° grado Profundo
• Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis
• Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas
• No blanquea cuando se presiona localmente
• Al halar del pelo, este se despende fácilmente
• Puede requerir de escarotomías
• Si en 21 días no re-epiteliza, se obtienen mejores resultados con debridamiento mas autoinjerto
• Deformidades y retracciones cicatriciales groseras
• Hipertrofias cicatriciales
Quemaduras de 3° Grado o de espesor total –Estas quemaduras son fáciles de reconocer. Comúnmente son producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes. Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área. Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnóstico
Si se valoran tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a “carne quemada”. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas críticas, ameritarán escarotomías.
Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta mas profundamente, llegando a quemarse la grasa y la fascia subcutáneas, músculos, tendones periostio y/o hueso
Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad cuya remoción completa es obligatoria mediante debridamiento quirúrgico. Las mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen: cosméticas funcionales, amputaciones y pérdidas de órganos
Quemaduras de 3° Grado
• Indolora, blanquecina o marrón oscura
• Apergaminada, correosa e inelástica
• Trombosis venosa superficial
• Afecta la totalidad de la piel
• Requiere de escarotomías
• Puede requerir de amputaciones
NOTA
Las quemaduras de 4° Grado de refieren a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones y hueso, etc. El tratamiento puede requerir debridamiento profundo o quizás amputaciones
Clasificación de Profundidad Según Benaim
Profundidad Característica
Superficial TIPO A dolor intenso
eritema
ampollas
Intermedia TIPO AB
hipoalgesia
superficie algo pálida
Profunda TIPO B
indolora
blanquecina, marrón
correosa al tacto
Realizar el diagnóstico preciso de la profundidad, es un ejercicio clínico basado en la experiencia del examinador. Aun así, muchas quemaduras, inicialmente se presentarán con un aspecto tan dudoso que tomarían varios días en definirse. En estos casos, se denominan quemaduras de espesor indefinido o indeterminado, sobre todo, aquellas de segundo grado profundo que fácilmente son confundidas con quemaduras de 3°grado.
Cuando existen causas externas, como trauma o desecación de la herida o causas internas, como infección o hipoxia tisular, se puede presentar el fenómeno de conversión. Conversión es el cambio de menor a mayor profundidad que exhibe una quemadura como complicación. Esta altera el pronóstico y la morbi-mortalidad desfavorablemente de una quemadura.
Existen diferentes métodos y equipos modernos, diseñados para lograr el diagnóstico a tiempo y con precisión de la profundidad de las quemaduras. A través de los tiempos se han utilizado la biopsia de piel, el ultrasonido, la flujometría cutánea con láser Doppler, la tinción con fluoresceína, la resonancia magnética y la termometría cutánea, entre otros. Estas técnicas determinan la expresión de viabilidad de la piel o de daño tisular producido por una lesión térmica.
En la actualidad las imágenes obtenidas por Flujometría Doppler Láser han demostrado excelente correlación entre el método y la profundidad clínicamente evaluada. Su utilización para lograr el diagnóstico de la profundidad preciso y rápido de las quemaduras es promisorio. Respecto a las demás técnicas, algunas han sido abandonadas y otras aún siguen estudios de correlación de precisión clínica por lo que su utilización todavía se limita a investigaciones científicas.
Existen muchos tipos clasificaciones según la profundidad., todas igualmente válidas y clínicamente certeras. Sin embargo, la clasificación en tres grados es la más universalmente utilizada, es la más ampliamente aplicada en investigaciones científicas y correlación clínica de morbi-mortalidad, a la vez que la más depurada aproximación pronostica, en términos de secuelas cosméticas y funcionales.
Extensión
Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se relacionan a la extensión de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como niño, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeñas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cómputo de la superficie quemada que deriva de la “Regla de los Nueves”. La superficie corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glúteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El periné completa el 1% restante de la superficie corporal total.
Regla de los Nueves
Aplicable para > 15 años de edad:
• Cabeza y Cuello ........... 9%
• Brazos ........................ 18%
• Torso .......................... 36%
• Piernas ........................ 36%
• Periné ......................... 1%
La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal; igual para todas las edades. Este es un instrumento de evaluación rápida de la extensión en quemaduras pequeñas, en salas de urgencias y para TRIAGE en la escena del accidente, especialmente con múltiples víctimas quemadas.
Aunque útil en adultos, la “Regla de los Nueve” sobrestima la extensión en niños. En éstos, la cabeza y el cuello representan mayor proporción de la superficie total y en infantes y recién nacidos más de un 21%. Para mayor precisión y reproducción, la extensión de la superficie corporal quemada debe ser determinada en niños y hasta los 15 años de edad, utilizando la tabla de Lund y Browder.
Tabla de Lund - Browder
Porcentajes relativos de áreas corporales según edad
Area
Corporal Nac. - 1 año 1 - 4
años 5 - 9
años 10 -14
años 15
años adulto
cabeza 19 17 13 11 9 7
cuello 2 2 2 2 2 2
tronco ant. 13 13 13 13 13 13
tronco post. 13 13 13 13 13 13
glúteo der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
glúteo izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
genitales 1 1 1 1 1 1
antebrazo der. 4 4 4 4 4 4
antrebrazo izq. 4 4 4 4 4 4
brazo der. 3 3 3 3 3 3
brazo izq. 3 3 3 3 3 3
mano der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
mano izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
muslo der. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
muslo izq. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
pierna der. 5 5 5.5 6 6.5 7
pierna izq. 5 5 5.5 6 6.5 7
pié der. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
pié izq. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
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Magnitud y Pronóstico
Una quemadura mayor, se define como: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ en niños) de 2°grado o más de 10% de 3°grado o espesor total. Las quemaduras mayores requieren reanimación agresiva, hospitalización y cuidados adecuados de la herida. Otros criterios adicionales de quemaduras mayores son: quemaduras profundas de manos, pies, ojos, oídos, cara, genitales y periné; lesión inhalatoria y quemaduras eléctricas. Quemaduras térmicas moderadas son aquellas de 15 a 25% SCQ de 2°grado o de 3 a 10 % SCQ de 3°grado. Estas quemaduras a veces requieren hospitalización para optimizar el tratamiento. Otros criterios de severidad incluyen, traumas concomitantes, enfermedad(es) preexistente(s) de importancia o sospecha de abuso en niños. Las quemaduras menores generalmente se tratan ambulatoriamente.
Severidad Según American Burn Association (ABA)
Quemadura Menor:
15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos
10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños
2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
Tratamiento.- Ambulatorio, en niños o ancianos es posible hospitalización para observación por 48 horas
Quemadura Moderada:
15-25% de SCQ de 2° grado en adultos
10-20% de SCQ de 2° grado en niños
2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado
Quemadura Mayor:
> 25% de SCQ de 2° grado en adulto
> 20% de SCQ de 2° grado en niños
> 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies, periné y genitales
Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras
Quemaduras eléctricas
Quemaduras y trauma concurrente
Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cancer, etc.
Pacientes psiquiátricos
Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras
Ver Índice de Severidad de Beaux
Ver Índice de Sobrevivencia de Tobiansen
Clasificación del accidentado (gravedad) según Benaim
Según profundidad ( A, AB y B )
Grupos de Gravedad (Benaim) , Código de Colores (Acosta-Ribak)
Grupo I
Leves Grupo II Moderados Grupo III Graves Grupo IV Críticos Grupo V Letales
Superficiales
A < 15% 15 - 30% 30 - 60% > 60% X
Intermedias
AB < 5% 5 - 20% 20 - 40% 40 - 90% > 90%
Profundas
B <1% 1 -10% 10 - 25% 25 - 80% > 80%
Factores que agravan el pronóstico
Hacer ascender el grupo de gravedad al inmediato superior
Edad:
< de 2 años y > de 70 años (edades extremas)
Localización:
Vías aéreas; periné y zonas anexas
Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ)
Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes:
Embarazo*
Dependencia a sustancias y drogas narcóticas*
Alteraciones psiquiátricas y psicosociales*
Diabetes
Cardiovasculares
Desnutrición
Alteraciones sanguíneas y hemodinámicas
Afecciones crónicas broncopulmonares
Insuficiencias renal, hepática o suprarrenal
Antecedentes de úlcera gastroduodenal
SIDA u otras enfermedades inmunodepresora
*Modificados por: De los Santos
Agentes Etiológicos
Agentes etiológicos como quemaduras eléctricas y quemaduras químicas serán tratados en el capítulo Doce. Las causas de quemaduras y sus lesiones incluyen: calor seco, contacto, calor húmedo, y radiaciones ionizantes.
Calor Seco
La llama y el flash entran dentro de esta categoría. Es causa común de quemaduras y su peso específico en la determinación de morbi-mortalidad en República Dominicana es importante. Las determinantes más frecuentes de quemaduras por calor seco, son explosiones de cilindros de gas propano, antorchamiento (ignición), por quemaduras eléctricas e incendios estructurales.
Afortunadamente en República Dominicana se presentan pocas víctimas por incendios domiciliarios, exceptuando los niños que muchas veces quedan atrapados en la vivienda por negligencia de los padres. Las explosiones por gas propano usualmente producen quemaduras extensas y profundas y ocurren en el ambiente del hogar. Las quemaduras por flash ocurren por la ignición súbita y de corta duración de una fuente inflamable. En República Dominicana, la causa más frecuente de quemaduras por flash se debe a la ignición inesperada de hornos u hornillas de estufas domésticas, también en hornos de panaderías. Los adultos son más comúnmente quemados por calor seco y flash. Las lesiones por contacto con superficies calientes como fogones, metales calientes así como planchas y ollas, también están consideradas dentro de esta categoría.
Calor Húmedo
También llamada quemadura por escaldadura, es la quemadura producida por cualquier tipo de líquido caliente; agua, vapor de agua, aceites, brea, etc. Los niños son especialmente susceptibles a este tipo de quemaduras. La severidad de la lesión depende de la temperatura del líquido y del tiempo de exposición, además del espesor de la piel en determinado lugar del cuerpo. El vapor de agua fluye a presión a una temperatura de unos 400°C, posee un índice de conducción calorífica 5,000 veces mayor que el aire seco, por esta razón, éste agente es capaz de producir lesiones muy graves, incluyendo quemaduras térmicas de las vías aéreas, desafiando la capacidad disipadora de calor del árbol bronquial.
Criterios de Transferencia de un paciente quemado a un Centro Especializado *
Quemaduras de 2° y 3° grado de 10% de SCQ en niños <10 años y adultos >50 años
Quemaduras de 2° grado >20% SCQ a cualquier edad
Quemaduras de 3° grado >10% SCQ a cualquier edad
Quemaduras de 2° y 3° grado que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores
Quemaduras químicas que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores
Quemaduras eléctricas, incluyendo aquellas por rayos
Cualquier quemadura de 2° y 3° grado con trauma concurrente, cuando la injuria térmica represente mayor riesgo para el paciente
<< Quemaduras con lesión inhalatoria y lesión inhalatoria sin quemaduras >>
Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) pre-existentes que afecten adversamente el pronóstico.
* Estos criterios son propuestos por la American Burn Association (ABA). Sin embargo, pueden variar, dependiendo de las demandas y ofertas de servicios especializados de un país determinado. Aspectos socioeconómicos, pobreza y escasez de servicios, son variables de transferencia a tomar en cuenta.
Quemaduras por Radiación Se presentan por efecto de destrucción celular producidas por las radiaciones ionizantes. Estas radiaciones no solamente aceleran los movimientos moleculares intracelulares, sino, que generan calor por encima de los niveles capaces de producir muerte celular, Ej.: hornos microondas. Con el advenimiento de inventos modernos y aplicaciones médicas, estas raras quemaduras del pasado son más y más periódicas. Las radiaciones ultravioletas artificiales son causas de quemaduras por radiaciones en países nórdicos. Sin embargo, en el trópico, los rayos ultravioletas solares son las causas de quemaduras de 1°grado. En el ejercicio de la oncología moderna es frecuente describir quemaduras por radiación producidas en el curso de terapias anticancerosas. Estas quemaduras causadas por exposición a radioactividad, con fines médicos, han sido clasificadas como: tempranas, moderadas, tardías y crónicas.
Clasificación y Características Clínicas de las Quemaduras por Radiación
Tempranas Inflamación, eritema, exfoliación seca o húmeda. Similar a quemadura de 1° grado. El pelo puede caer y no regenera. El paciente experimenta descamación seca y prurito
Moderadas Puede haber flictena (ampollas), con eritema más profundo. Coloración purpúrea, descamación húmeda, atrofia de glándulas sudoríparas con fibrosis. Pérdida de pelo permanente. Curación en 3-4 semanas
Tardías Por radioterapia, ocurre como accidente de sobredosificación. Se evidencia por ampollas, escara profunda y desprendimiento de la piel. Dolorosa, evolución tórpida, debido a cambios vasculares
Crónicas Por exposición prologada a radiación, usualmente en personal que labora en áreas de radioactividad, incluye isquemia, despigmentación cutánea, atrofia, ulceración, necrosis y malignización tisular.
PREVENCIÓN DE QUEMADURAS EN NIÑOS
Las quemaduras en niños se pueden prevenir realizando dos tipos de acciones: en forma masiva a través de campañas de educación que educan y alertan a la población, y otros programas como regulaciones en la construcción de edificios (detectores de humo, rociadores automáticos, disyuntores eléctricos), programas de educación (reducción del hábito de fumar, almacenamiento de sustancias inflamables en envases distintivos y fuera de alcance de niños), y reglamentos legales (prohibición de fabricar ropas de cama de niños con materiales inflamables, y vender o manipular pirotecnia).
En forma personalizada el médico debe educar al grupo familiar sobre los cuidados que se deben tener en actividades de alto riesgo de producir quemaduras. Las recomendaciones son:
1. Cuide con atención a los niños pequeños, nunca los deje solos en la cocina o el baño. Manténgalos alejados del área donde está cocinando, de cualquier elemento caliente, inflamable o corrosivo, de fósforos, encendedores o cigarrillos.
2. Controle la temperatura del agua del baño, probándola sobre su propia piel antes de sumergir al niño. No deje a niños menores solos en la bañera.
3. Cocine preferentemente en las hornallas traseras de su cocina, con los mangos de las sartenes hacia el lado de adentro. Sea particularmente cuidadoso al freir en grasa o en aceite.
4. Pruebe la temperatura de los alimentos antes de dárselos al bebé, especialmente si utiliza microondas.
5. Trate de no usar manteles, al colgarse de este pueden derramarse alimentos o líquidos calientes. No mantenga alzado en sus brazos a un lactante mientras ingiere infusiones o comidas hirvientes.
6. De ser posible, no tenga tomacorrientes expuestos al alcance de los niños, y mantenga desenchufados los artefactos eléctricos cuando no estén en uso. Instale un disyuntor de electricidad en su hogar.
7. No permita que los niños se acerquen al horno, la plancha, la estufa, el brasero o la parrilla, e impida que intenten avivar el fuego con algún líquido combustible. Tampoco lo haga usted.
8. No encienda fogatas ni queme basura al alcance de los niños. No fume en casa ni mantenga velas encendidas mientras duerme.
9. Prefiera las ropas de algodón a las prendas sintéticas, sobre todo para dormir.
10. No permita que los niños jueguen con elementos inflamables o pirotecnia, ni los manipule usted cerca de ellos.
11. Proteja su piel del sol con filtros adecuados; use pantalla solar en recién nacidos o lactantes aún si están a la sombra ya que el reflejo puede quemarlos en un día soleado
Tenga como prioridad enseñarle a sus hijos acerca de los peligros a que están expuestos para que también ellos puedan cuidarse solos.
Comentario:
Nuestra cultura es aprender de los errores, pero no sería mejor tratar de no cometerlos, especialmente cuando las probables personas dañadas son niños inocentes e indefensos
ATTE: LICENCIADO EN ENFERMERIA OMAR MENDOZA
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